Токсоплазмоз во время беременности

Что такое токсоплазмоз?

Токсоплазмозом называют паразитарное заболевание человека, возбудителем которого являются токсоплазмы. Это внутриклеточные паразиты, которые при попадании в организм на фоне тяжелого иммунодефицита поражают нервную систему, глаза, сердце, лимфатическую систему и другие ткани.¹

Выделяют острое и хроническое течения токсоплазмоза. Также часто встречается и бессимптомное носительство. Тяжелые формы патологии характерны для ВИЧ-инфицированных людей на стадии СПИДа.² Заболевание относится к группе TORCH-инфекций, которые вызывают различные болезни у плода при беременности.

Пути передачи токсоплазмоза

Заболевание нередко протекает в скрытой (латентной) форме, поэтому точное количество случаев посчитать невозможно. Внутриутробное инфицирование происходит в 1-2 случаях на 1000 беременных.

Возбудителем токсоплазмоза инфицирована большая часть населения земного шара. Наиболее частым вариантом является носительство и единичные эпизоды возникновения заболевания.

Выделяют следующие механизмы передачи возбудителя инфекции:

1. Фекально-оральный. Заражение происходит при употреблении сырого или плохо термически обработанного мяса. Токсоплазма также может попасть в организм через рот после общения с кошками при несоблюдении санитарно-гигиенических норм.
2. Вертикальный путь. Передача осуществляется от материк плоду во время беременности в случае первичного заражения (особенно при наличии заболеваний, вызывающих снижение иммунитета, например ВИЧ-инфекции).³

Также существует аэрогенный и контактный пути передачи возбудителя. В первом случае микробные частицы попадают в рот человека с пылью в воздухе. Контактный путь реализуется при нарушении целостности кожных покровов и попадании через рану различных форм возбудителя. На практике возможен у работников скотобоен и широкого распространения не имеет. От человека к человеку заболевание не передается.

Токсоплазмоз во время беременности: опасность для ребенка

Токсоплазмоз входит в группу TORCH-инфекций — заболеваний, которые негативно влияют на внутриутробное развитие плода при заражении женщины во время беременности. Хроническое течение заболевания или носительство токсоплазмы редко является причиной инфицирования ребенка в утробе.¹

Развитие токсоплазмоза наблюдается в промежутке от одного до четырех месяцев после попадания тахизоитов (одной из форм паразита) в плаценту. Вероятность заражения ребенка увеличивается со сроком беременности. Несмотря на низкий риск инфицирования в первом триместре, если это произошло — вероятность неблагоприятного прогноза выше. Могут наблюдаться самопроизвольные аборты или тяжелые аномалии развития. На более позднем сроке для врожденного токсоплазмоза характерно поражение глаз и центральной нервной системы. Диагностируются водянка головного мозга, хориоретинит, образование кальцификатов. По данным УЗИ обнаруживаются признаки тяжелой задержки внутриутробного развития, микроцефалии.

Симптомы токсоплазмоза у беременных

Заболевание имеет несколько клинических вариантов течения. Для матери прогноз благоприятный, так как в подавляющем большинстве случаев наступает полное выздоровление (исключение — токсоплазмоз при беременности на терминальной стадии ВИЧ-инфекции). Главная опасность заключается в передаче инфекции плоду, что чревато тяжелыми последствиями для его здоровья и жизни.

При первичном инфицировании женщины на фоне беременности важен срок гестации:

• На раннем сроке (1 триместр) токсоплазма передается от матери к плоду лишь в 4% случаев. Несмотря на это, при инфицировании в этот период высок риск неблагоприятных осложнений в виде внутриутробной гибели плода и спонтанного аборта. Если же до 12 недель беременности был доказан факт первичного инфицирования женщины и выкидыш не случился, высока вероятность рождения здорового малыша.¹
• По мере увеличения срока гестации риск внутриутробного инфицирования растет: во втором триместре он составляет 30-40%. При этом развиваются тяжелые формы течения болезни: выявляются гепато- и спленомегалия, поражение сетчатки глаза, хориоидеи и центральной нервной системы. В процесс могут вовлекаться легкие (пневмония) и сердце (миокардит).
• В третьем триместре паразит проникает через плаценту к ребенку с вероятностью до 90%. При этом клинические проявления могут отсутствовать или же имеют стертый характер, проявляются спустя годы после появления на свет. Характерно отставание ребенка в умственном развитии, проблемы со зрением.

90% и более случаев токсоплазмоза при беременности — это бессимптомное носительство. Развитие клинических симптомов возможно у женщин на фоне ослабления иммунитета, например при длительном приеме глюкокортикоидов, сопутствующих тяжелых инфекциях. Острая форма токсоплазмоза при беременности проявляется гриппоподобным симптомокомплексом:

• лихорадка (обычно не выше 38°C);
• общая слабость;
• головная боль;
• увеличение лимфатических узлов.²

Тяжелые осложнения (пневмония, миокардит, сепсис, гепатит и др.) у женщины при беременности развиваются только на фоне выраженного иммунодефицита.

Методы диагностики токсоплазмоза

Точный диагноз у беременных устанавливается при сочетании данных анамнеза, клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных обследований. При сборе анамнеза особое внимание уделяется поиску возможного фактора инфицирования:

• употребление в пищу сырого мяса, немытых овощей и фруктов;
• тесный контакт с кошками, которые гуляют на улице;
• работа на земельном участке;
• недавнее посещение эндемичных по токсоплазмозу зон. ¹

При объективном осмотре пациентки, инфицированной токсоплазмой на фоне беременности, могут обнаруживаться гриппоподобные симптомы. Однако чаще всего данные физикального обследования женщины являются неинформативными.

В основе подтверждения токсоплазмоза у беременных лежат лабораторные и инструментальные методы обследования:

• Серологическая диагностика. Берется кровь на определение числа иммуноглобулинов класса Mи G. Отсутствие антител обоих классов в крови исключает наличие токсоплазмоза у женщины во время беременности. Наличие только IgM и его нарастание в динамике говорит о первичном инфицировании. Иммуноглобулины класса G начинают вырабатываться спустя 7-14 суток и достигают максимальных значений через 3-6 месяцев. В большинстве случаев высокий уровень IgG свидетельствует о скрытом течении патологии.¹
• Ультразвуковое исследование проводится всем беременным как минимум дважды (1 и 2 скрининг) для оценки состояния плода. Косвенными признаками, указывающими на внутриутробное инфицирование плода, являются задержка развития, структурные аномалии ЦНС, кальцификация плаценты и головного мозга.
• Амниоцентез (пункция амниотической оболочки). Это инвазивная манипуляция, которая проводится во время беременности при неинформативности других методов обследования в случае подозрения на первичный токсоплазмоз. Полученную жидкость исследуют методом ПЦР на наличие токсоплазмы.

Также в план обследования женщины обязательно входят общий и биохимический анализ крови. Для паразитоза характерны тромбоцитопения, повышение количества лимфоцитов и эозинофилов, увеличение уровня печеночных трансаминаз и билирубина. По анализам также оцениваются безопасность и эффективность лечения в будущем.

Похожую с токсоплазмозом клиническую картину при беременности могут иметь инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, лимфома Ходжкина и ряд других патологий. Поэтому в дифференциальной диагностике большое значение отводится специфическим серологическим тестам (оценке количества антител).¹

Показания к прерыванию беременности

Последствия для здоровья плода и их тяжесть при врожденном заболевании во многом зависят от срока инфицирования. Чем раньше произошло внедрение возбудителя, тем меньше вероятность возникновения токсоплазмоза, но выше риск его тяжелого течения. При заражении женщины еще до наступления беременности врожденный токсоплазмоз возникает в исключительных случаях.

Вопрос о прерывании беременности решается консилиумом специалистов при наличии строгих медицинских показаний. К ним относятся грубые органические нарушения зрительной и центральной нервной системы по данным УЗИ в сочетании с признаками острого течения токсоплазмоза по результатам серологического обследования (наличие антител класса М).⁴

В случае врожденного носительства токсоплазм без каких-либо симптомов лечение нецелесообразно.² При этом ребенок ставится на диспансерный учет в поликлинику до достижения им десятилетнего возраста.

Лечение токсоплазмоза у беременных

Активная терапия назначается только при подтверждении острого токсоплазмоза с наличием клинических проявлений и антител. При беременности она может включать в себя следующие лекарственные препараты:

• Спиромицин. Антибиотик из группы макролидов, используется с целью предотвращения заражения плода (накапливается в тканях плаценты, исключая возможность вертикального пути передачи). Курс лечения длительный, препарат нужно принимать в течение нескольких недель или месяцев.
• Пириметамин и сульфадоксин. Совместная комбинация этих препаратов используется при тяжелом течении токсоплазмоза. Они подавляют активность паразита путем ингибирования синтеза фолиевой кислоты, проникают через плацентарный барьер. Пириметамин не используется в первом триместре беременности.¹

Назначать лекарственные препараты должен только врач при наличии веских оснований, учитывая риски влияния на плод. Ввиду возможных побочных эффектов лечение во время беременности осуществляется под пристальным контролем специалиста. Необходимо проведение контрольных анализов крови и ультразвукового исследования.

Лечение новорожденных с врожденным токсоплазмозом необходимо начинать как можно раньше в условиях стационара при наличии характерных симптомов и доказанной инфекции у матери.

Профилактика токсоплазмоза

Во время беременности для предупреждения заражения токсоплазмами рекомендуется:

• Избегать контактов с кошками, так как они могут быть переносчиками паразита.
• Не употреблять в пищу сырое или плохо приготовленное мясо.
• Ограничить работу с землей. После каждого контакта с почвой тщательно мыть руки с мылом.
• Пить только фильтрованную или бутилированную воду.
• Хорошо мыть овощи и фрукты перед употреблением.¹

Соблюдение этих рекомендаций позволяет разорвать все механизмы передачи инфекции.

Скрининг для ранней диагностики заболевания показан беременным женщинам из группы риска. Он включает в себя серологическое обследование (в том числе определение антител в динамике).

Список литературы

1. Кузьмин В. Н. Современные аспекты диагностики и лечения токсоплазмоза // Доктор.Ру. 2007. №2.
2. Клинические рекомендации МЗ РК - Токсоплазмоз, 2016г
3. Современные проблемы токсоплазмоза: учебное пособие / И.П. Трякина: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования». - М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2016. - 61 с
4. Долгих Татьяна Ивановна Токсоплазмоз: современная стратегия лабораторной диагностики // Инфекция и иммунитет. 2011. №1.