Что такое приращение плаценты


Приращение плаценты — заболевание, при котором плацента, обеспечивающая питание плода, глубоко прикрепляется к стенке матки и не может самостоятельно отделиться в третьем периоде родов после появления ребенка на свет. Состояние относится к числу тяжелых осложнений беременности. Более того, это одна из основных причин материнской смертности в медицинском учреждении из-за послеродового кровотечения. Важно знать о причинах врастания плаценты и факторах риска этого состояния в акушерстве, чтобы предотвратить тяжелые осложнения в будущем.

Классификация заболевания


В основе классификации лежит глубина приращения плаценты к стенке матки. Она помогает врачам оценить тяжесть состояния пациентки и риск осложнений, выбрать лечебную тактику. Всего выделают три вида приращения:

  1. Прирастание (лат. placenta accreta) — 1 степень. Плацента крепится к миометрию, но не прорастает в него. Самопроизвольное отделение последа не происходит после введения окситоцина и тракций за пуповину, производимых специалистом. Риск кровотечения ниже, чем при 2 и 3 степени, но все равно повышен.
  2. Врастание(лат. placenta increta). Ворсины хориона врастают вглубь мышечной стенки матки, но не достигают серозной оболочки. Высок риск сильного маточного кровотечения в третьем периоде родов.
  3. Прорастание (лат. placenta percreta). Наиболее тяжелая форма заболевания: плацента прорастает все слои матки, в процесс могут вовлекаться даже окружающие органы — мочевой пузырь, стенка влагалища, широкая связка. Риск тяжелого кровотечения наиболее высок, может потребоваться даже операция — удаление матки1.

Причины приращения плаценты


Главная причина приращения плаценты — предшествующее кесарево сечение. В современном акушерстве частота оперативного родоразрешения растет, поэтому с врастанием плаценты той или иной степени тяжести специалисты встречаются чаще. Чем больше у женщины рубцов на матке, тем выше риск приращения плаценты. Например, без операции кесарева сечения в анамнезе риск этого осложнения — 3%, а при двух предыдущих оперативных родах — 40%1.

Еще одна из причин врастания плаценты — ее предлежание.


Группы риска


Старший репродуктивный возраст


Женщины 35-летнего возраста имеют 4-кратный риск врастания, а в 40 лет риск этой патологии выше в 9 раз по сравнению с женщинами молодого возраста. Предлежание плаценты, в свою очередь, приводит к ее врастанию.

Синдром Ашермана


Характеризуется образованием синехий — внутриматочных сращений стенок между собой. Одним из проявлений этого синдрома считается предлежание или врастание плаценты.

Повторные оперативные роды


После оперативного родоразрешения плацента чаще всего врастает в рубец. Из-за распространенности операции кесарева сечения растет и число беременных с приращением плаценты. У женщин, которые имеют более трех родов в анамнезе, чаще встречается центральное предлежание плаценты при последующей беременности2.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)


Повышение риска может быть ассоциировано с дополнительной гормональной поддержкой во время беременности (включая предварительную гиперстимуляцию яичников). Также женщинам, которые прошли через ЭКО, часто делают гистероскопию. В ходе этой процедуры может повреждаться эндометрий. Обнаружено, что после ЭКО выше вероятность предлежания плаценты, а это один из значимых факторов риска ее врастания в стенку матки.

Операция по удалению миомы матки


После миомэктомии и некоторых других внутриматочных вмешательств может возникать локальная дистрофия эндометрия с рубцовым перерождением ткани. Это может быть причиной ненаступления беременности, нарушения маточно-плацентарного кровотока, приращения плаценты.

Термическая абляция


Проводится при гиперплазии эндометрия и обильной кровопотере во время месячных при неэффективности гормональной терапии. Операция относится к числу малоинвазивных: пациентки получают существенное улучшение качества жизни с минимальным риском осложнений. Но после абляции шансы на беременность и ее благополучное вынашивание снижаются из-за повреждения эндометрия. Поэтому при направлении на такое вмешательство врачом обязательно учитывается возраст женщины и ее репродуктивные планы1.

Симптомы приращения плаценты


Специфических клинических проявлений у приращения плаценты нет. Характерные признаки патологии зачастую определяются только в ходе инструментальных обследований. Основной симптом врастания ворсин хориона вглубь матки — профузное кровотечение как во время беременности (чаще в третьем триместре), так и в родах. При этом плацента после рождения плода не отходит в течение 30 и более минут после рождения ребенка. При попытке специалиста вручную отделить плаценту в третьем периоде развивается сильное кровотечение1.

Возможные осложнения во время родов


Приращение плаценты, особенно тяжелое, опасно развитием осложнений для матери и плода. Своевременное выявление патологии с помощью современных технологий позволяет оказать квалифицированную медицинскую помощь и улучшить исход.

К числу осложнений относят:

  1. Кровотечение. Плацента не может самостоятельно отделиться после рождения на свет ребенка, развивается обильное кровотечение. Оно может потребовать экстренного переливания крови и ставит под угрозу жизнь матери.
  2. Преждевременные роды. Из-за высокого риска осложнений чаще всего требуется родоразрешение раньше доношенного срока (до 37-й недели). Так как системы органов ребенка к этому времени еще не до конца сформированы, у него возможны проблемы с дыханием, набором веса и др. Таких новорожденных нужно выхаживать в реанимационном отделении.
  3. Разрыв органа. При третьей степени патологии, когда ворсины хориона прорастают через все слои, есть риск разрыва стенки матки. Чтобы спасти жизнь матери и ребенку, требуется экстренное хирургическое вмешательство.
  4. Повреждение соседних органов в малом тазу. Чаще всего плацента прорастает в мочевой пузырь, в связи с чем женщина может нуждаться в реконструктивной урологической операции.
  5. Потеря репродуктивной функции. Из-за кровотечения и риска прочих осложнений пациентке может потребоваться удаление матки. После этого вмешательства женщина больше не сможет иметь детей1.

Диагностика приращения плаценты


Чтобы вовремя обнаружить патологию, необходимо в установленные врачом сроки проходить плановое ультразвуковое исследование. Оно позволяет оценить место прикрепления и положение плаценты. Особенно это важно для беременных из группы риска — многократно рожавшим, с предлежанием плаценты, вмешательствами на матке в прошлом и т.д.

Признаки аномального крепления плацентарной ткани — наличие гипо- и анэхогенных участков неправильной формы, фрагментарное отсутствие эхо изображения мышечного слоя матки, истончение миометрия. Расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами уменьшается до 10 мм и менее. В плаценте обнаруживаются сосудистые лакуны. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) врачу удается определить тип нарушения кровотока, точную локализацию патологических сосудистых зон. Методика абсолютно безвредна для беременной и считается в акушерстве «золотым стандартом» диагностики приращения плаценты2.

Если при УЗИ с применением ЦДК будут обнаружены признаки врастания, то для подтверждения диагноза целесообразно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). Также это исследование показано женщинам с плохой УЗ-визуализацией (например, при выраженном ожирении). МРТ позволяет уточнить диагноз и определить степень врастания плаценты в слои матки.


При обнаружении данного осложнения в родах важно быстро отличить истинное приращение от ложного: если послед удается полностью отделить вручную, это говорит лишь о плотном прикреплении плаценты, кровотечения не развивается. Если послед не отделяется единым массивом, это признак истинного приращения.

Важно отличить врастание и от других заболеваний, проявляющихся маточным кровотечением. К ним относят гипотонию органа, коагулопатию, аномалии строения матки, ДВС-синдром и др. Привлечения к диагностике узких специалистов (уролога, анестезиолога, хирурга и т.д.) повышает шансы на благоприятный исход беременности3.

Лечение при приращении плаценты и клинические рекомендации


При отсутствии у пациентки жалоб и тревожных симптомов наблюдение проводится в амбулаторных условиях. Врач должен информировать женщину обо всех возможных осложнениях1.

Постельный режим не нужен. Рекомендованы легкие и регулярные физические нагрузки для улучшения кровообращения и психоэмоционального состояния. Витаминные комплексы для молодых мам Фемибион® рекомендуется принимать в течение всей беременности — для профилактики дефицита витаминов и микроэлементов.

Как проходят роды с врастанием плаценты


Родоразрешение проводят в медицинском центре, где есть мультидисциплинарная команда врачей и опыт гистерэктомии во время операции кесарева сечения. Это позволяет своевременно принять необходимые меры, избежать массивного кровотечения и других жизнеугрожающих осложнений.

Оптимальным для родов считается срок до 37-38 недель. Дальнейшее сохранение беременности чревато развитием кровотечения, отслойки плаценты и тяжелой гипоксии плода. Это может закончиться фатально как для матери, так и для плода. В каждом случае решение принимается врачом индивидуально, но чаще всего плановое оперативное родоразрешение назначают в сроке 34-36 недель. Такой подход позволяет минимизировать риски1.

Перед плановым кесаревым сечением женщину информируют о том, что для спасения ее жизни может потребоваться удаление матки. В некоторых ситуациях есть возможность проведения органосохраняющих вмешательств — пластики матки после извлечения ребенка. Наличие детской реанимации, оснащенной передовым лечебно-диагностическим оборудованием, позволяет выхаживать недоношенных детей без серьезных последствий для их здоровья.

Таким образом, всем беременным требуется дородовое наблюдение у опытного акушера-гинеколога и своевременное медицинское обследование. Это позволит обнаружить патологию, принять меры по минимизации рисков, сохранить жизнь матери и ее долгожданного малыша.

Часто задаваемые вопросы


Почему плацента прирастает к матке?


Считается, что в основе патогенеза лежат нарушения децидуальной оболочки, к которой крепится плацента. Если она отсутствует или неполноценна, плацента может проникать в более глубокие слои матки. Основные факторы риска в акушерстве — рубцы от оперативных вмешательств (миомэктомии, кесарева сечения и т.д.), возраст пациентки, предлежание плаценты, многоплодная беременность, ЭКО.

Какой врач может выявить приращение плаценты?


Основной метод диагностики этого состояния во время беременности — УЗИ, которое выполняет врач функциональной диагностики. Результаты исследования интерпретирует акушер-гинеколог в медицинской организации (женской консультации или перинатальном центре).

Правда ли, что при приращении плаценты можно рожать только через кесарево сечение?


Главная проблема при врастании плаценты — не вынашивание беременности, а родоразрешение. Даже при отсутствии симптомов и других заболеваний женщине показано плановое кесарево сечение в медицинском учреждении третьего уровня на сроке 34-36 недель. Это позволяет вовремя устранить кровотечение и предотвратить другие осложнения.


Список литературы


  1. Клинические рекомендации - Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты) - 2023 г
  2. Фадеева Н.И., Бельницкая О.А., Мяделец И.А., Сердюк Г.В., Николаева М.Г. Факторы риска формирования предлежания плаценты // Журнал акушерства и женских болезней. 2016. Т. 65, № 3. С. 25-31.
  3. Пирогова М.М. Роль неинвазивных методов диагностики в оптимизации акушерской тактики при врастании и предлежании плаценты. Москва, 2021г.